Med-Online
Prima pagina Simptome Hemiplegia ... Prevenire Monitorizarea pacientilor cu accidente cerebrovasculare

Monitorizarea parametrilor clinico-biologici la pacientii cu accidente cerebrovasculare

Evaluarea statusului respirator

Sustinerea functiilor vitale. Acest lucru devine obiectiv prioritar la pacientii care prezinta alterarea starii de constienta sau semne care atesta suferinta trunchiului cerebral. Acesti pacienti prezinta un risc crescut de depresie respiratorie. Controlul insuficient al cailor aeriene nu numai ca favorizeaza hipoxia dar predispune bolnavii si la pneumonie de aspiratie, mai ales daca prezinta si varsaturi sau tulburari de deglutitie. In caz de hipoxie se indica administrarea de O2.

Evaluarea statusului cardio-vascular

Exista o relatie cauzala stransa intre bolile cardio-vasculare si AVC ischemic acut. Aritmiile cardiace pot constitui atat cauza AVC ischemic acut cat si complicatia acestuia. De asemenea, un AVC ischemic acut cardio-embolic se poate produce in contextul unui infarct miocardic acut.

Aproximativ 20% din pacientii cu AVC ischemic acut prezinta anomalii de depolarizare, iar un procent cuprins intre 25-39% prezinta aritmii cardiace. Studii retrospective indica, in prezenta aritmiilor ventriculare severe, o mortalitate de pana la 80%.

Aproximativ 15-20% din pacientii cu AVC ischemic acut prezinta leziuni coronariene severe, dovedite angiografic. S-a dovedit, de asemenea, existenta unor modificari electro-cardiografice si la pacientii care anterior AVC nu prezentau o patologie ischemica a arterelor coronariene.

Bolile cardiace sunt cunoscute ca fiind cauza cea mai frecventa de deces la un interval de timp mediu sau tardiv dupa AVC. In timpul primei luni dupa AVC 6% din pacienti mor subit, probabil prin aritmii cardiace. Intr-un interval de 2 ani dupa AVC, 25% decedeaza din cauze cardiace, procentul crescand la aproximativ 42% la un interval de 5 ani dupa AVC.

Concluzie: toti pacientii cu AVC ischemic acut trebuie considerati ca avand un risc crescut de deces din motive cardiace.

Monitorizarea tensiunii arteriale

Hipertensiunea arteriala este frecvent cauza modificarilor vasculare care determina AVC ischemic acut, dar HTA poate fi si consecinta unor leziuni neurologice acute. Stressul, anxietatea, durerea, varsaturile si oboseala, fenomene ce pot aparea la debutul unui AVC ischemic acut, pot determina si ele o crestere a tensiunii arteriale (TA).

Reactia majoritatii personalului in urgenta este de a scadea rapid presiunea sanguina crescuta la valori "normale". Atitudinea aceasta poate deveni periculoasa in unele situatii, mai ales daca se utilizeaza medicamente cu durata lunga de actiune.

Atitudinea cea mai potrivita in cazul evidentierii unor valori crescute ale TA este expectativa. In general, presiunea arteriala scade spontan dupa primele 24 de ore de la instalarea AVC. De asemenea, presiunea sanguina poate scadea spontan dupa varsaturi, durere, disparitia anxietatii sau reducerea presiunii intracraniene crescute.

In cazul utilizarii agentilor antihipertensivi se prefera administrarea orala. Daca este necesara terapia parenterala sunt recomandate preparatele cu durata de actiune scurta, pentru a putea controla prabusirile tensionale.

Glicemia

Pacientii cu AVC ischemic acut necesita monitorizarea glicemiei inca din urgenta. Aproximativ 40-50% dintre ei prezinta in primele 24 de ore de la producerea AVC ischemic valori crescute ale glicemiei. Ele au o tendinta de scadere la nivelul anterior AVC, dupa aproximativ o saptamana. Pacientii cu antecedente de diabet zaharat si cei cu valori ridicate ale glicemiei in faza acuta a AVC ischemic prezinta un risc crescut.

Hipoglicemia poate produce insa, deficite neurologice focale chiar in absenta unei modificari majore a starii de cunostinta. Din acest motiv, corectarea hipoglicemiei prin administrare iv de glucoza in bolus se impune ca masura de urgenta.

Temperatura

Un procent cuprins intre 22 si 43% din pacientii cu AVC ischemic dezvolta in primele zile de la debut febra sau subfebrilitati. Cresterea temperarturii la acesti pacienti a fost asociata cu un prognostic rezervat, motiv pentru care febra trebuie tratata cat mai repede posibil.

Trebuie suspectata prezenta unei pneumonii de aspiratie sau a unei endocardite infectioase in timp ce aparitia comei cu cresterea temperaturii poate indica o hemoragie intracraniana sau ocluzia arterei bazilare. Investigatiile complementare (probele biochimice, examenul radiografic pulmonar si examenul computer tomografic cerebral) se impun in vederea unei atitudini terapeutice corespunza.

TABEL 1. Parametrii monitorizati la pacientii cu stroke:

Parametri monitorizati continuu
EKG: Fibrilatie atriala, bloc atrio-ventricular (bradicardie), tahicardia, infarctul miocardic, aritmii ventriculare
Oxigenarea sangelui (SaO2)
Tensiunea arteriala
Temperatura corporala
Parametrii monitorizati intermitent
Starea de constienta
Starea neurologica
Nivelul glicemiei
Balanta lichidiana
Hematocrit
Examen CT cerebral, daca deteriorarea starii clinice sugereaza:
  1. aparitia edemului cerebral
  2. a fenomenului de masa
  3. a hemoragiei intracraniene sau
  4. a reinfarctizarii.

Convulsiile

Aproximativ 5-15% din persoanele cu AVC ischemic acut prezinta convulsii in perioada de instalare a simptomatologiei. Majoritatea crizelor convulsivante sunt focale, fiind rare cazurile de status epileptic.

Prezenta convulsiilor implica, de la prima criza, tratament anticonvulsivant. Acesta insa, nu trebuie administrat de rutina, considerandu-se ca riscul complicatiilor convulsivante este relativ mic la persoanele care nu prezinta convulsii in faza acuta a ictusului.

Hidratarea si nutritia

Majoritatea pacientilor cu AVC ischemic acut nu se alimenteaza in primele zile de la debut.

Administrarea solutiilor intravenoase permite hidratarea, reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica.

Nutritia trebuie realizata cat de repede posibil, nu insa inainte ca pacientul sa aiba capacitatea de deglutitie pentru lichide si solide.

Tulburarile de deglutitie sunt estimate la un procent de pana la 50% din cazurile cu AVC ischemic acut. Majoritatea lor au tendinta regresiva inca din primele zile, dar la aproximativ 2% tulburarile de deglutitie persista si la un interval de 30 de zile.

Daca lichidele nu sunt bine tolerate, se administreaza initial o hrana semilichida, moale, usoara, progresand spre o dieta completa. Aceasta trebuie sa tina cont de patologiile asociate pe care le prezinta pacientul (HTA, hipercolesterolemie, diabet zaharat, etc...)

In cazul in care deglutitia nu este posibila se poate introduce o sonda nasogastrica. De asemenea daca tulburarea de deglutitie este majora si de durata iar pacientul prezinta o alterare a starii generale, se poate decide plasarea unui tub gastric (gastrostomie endoscopica percutan.

Hemoragiile gastro-intestinale

Incidenta lor in prima luna de la debutul unui AVC ischemic, este cuprinsa intre 0,1 si 3%. Se considera ca apar mai frecvent la pacientii varstnici si cu AVC majore. Sursa hemoragica o constituie de regula, prezenta gastritei sau a ulcerului esofagian, gastric sau duodenal.

Functia urinara

Aproximativ 60% din pacientii cu AVC ischemic prezinta in primele zile dupa debut incontinenta urinara. Procentul scade la valoarea de 42% la un interval de 4 saptamani si la 29% la 12 saptamani. Incontinenta urinara este frecvent asociata cu deficitul motor, afazia si tulburarile cognitive.

Imobilizarea la pat si incontinenta urinara sunt factorii care frecvent suscita sonda vezicala. Aceasta creste insa riscul infectiilor, motiv pentru care trebuie renuntat la ea cat mai repede posibil. Ca masuri alternative sunt cateterizarea intermitenta, medicatia si antrenamentul vezical.

Constipatia si incontinenta de fecale

In faza acuta dupa AVC ischemic, constipatia este un fenomen frecvent. Ea se datoreaza reducerii aportului de fluide si imobilizarii pacientului. Uneori, in mod paradoxal, constipatia determina diaree si incontinenta de fecale. Examenul abdomenului si rectului sunt, in majoritatea cazurilor, suficiente pentru a exclude alte patologii.

Tratamentul de electie pentru prevenirea si combaterea constipatiei il reprezinta administrarea unei alimentatii bogate in fibre si in lichide. Frecvent insa, sunt necesare laxativele, supozitoarele si clismele evacuatorii.

Depresia

Aproximativ 50% din pacientii cu AVC ischemic acut, dezvolta in primele doua saptamani o stare depresiva. Semnele clinice ale starilor depresive (tristetea, anxietatea, fatigabilitatea, scaderea apetitului, tulburari de somn, ganduri suicidare) trebuiesc identificate cat mai precoce in scopul instituirii unui tratament corespunzator. Posibilitatile terapeutice sunt in principal psihoterapia si medicatia antidepresiva in care produsii triciclici joaca un rol important.

Nivelul de activitate

Majoritatea pacientilor sunt imobilizati la pat in perioada de timp cat prezinta un risc crescut de agravare neurologica. Cu toate acestea, kinetoterapia pasiva si activa se impune a fi inceputa inca din aceasta etapa. Mobilizarea se va face imediat dupa stabilizarea starii pacientului. Ea reprezinta momentul initial al procesului de recuperare avand un rol important in prevenirea complicatiilor, cum sunt trombozele venoase profunde si pneumonia de decubit.

Initierea mobilizarii exercita un efect psihologic pozitiv contribuind la antrenarea pacientului in efortul de reducere a sechelelor. Pana la reluarea activitatii normale si independente se vor redresa in ordine succesiva urmatoarele: ridicarea capului, statul in sezut, mobilizarea pacientilor cu un scaun cu rotile, mersul cu sprijin (ulterior cu cadrul si bastonul).

Masurile de prevenire a contracturilor, a durerilor articulare si musculare se impun din momentul initierii mobilizarii. Procesul de mobilizare trebuie atent monitorizat de catre personal specializat, iar pacientul trebuie informat de riscurile pe care le ridica lipsa de supraveghere (traumatisme, fracturi).

Escarele

Imobilizarea, nutritia deficitara sunt factori care contribuie la aparitia escarelor. Frecventa lor este de aproximativ 15%, dar se considera ca procentul creste odata cu varsta pacientilor. Profilaxia lor se face printr-o mobilizare precoce, asigurarea unei nutritii adecvate si ingrijire specifica.

 
Finantare prin Programul VIASAN AL Academiei Romane de Stiinte Medicale
Acest site este in continua dezvoltare. Orice opinie poate fi adresata la: webmaster@med-online.ro
Proiectare si intretinere ASTRAL TELECOM.