Med-Online
Prima pagina Simptome Veziculele / Bulele cutanate Pustule cutanate - Diagnostic si tratament Micoze

Micoze

Ciupercile patogene care produc infectii superficiale sunt unele pluricelulare, cu inmultire sexuata si keratinofile iar altele sunt levuri unicelulare cu inmultire asexuata prin diviziune.

Ciupercile pluricelulare au aspectul unor filamente ( de unde numele de ciuperci filamentate ) din care rasar organite de reproducere numite chlamidospori.Genurile importante sunt Epidermophyton si Trichophyton si toate utilizeaza pentru nutritie keratina umana sau animala.Astfel se explica de ce afecteaza tegumetul si anexele sale cornoase dar nu afecteaza niciodata mucoasele.Odata nidate pe tegument vor produce adesea eruptii inelare sau arcuate deoarece se dezvolta ca pe un mediu de cultura, in mod egal in toate directiile.

Ciupercile unicelulare sau levurile sunt reprezentate de Candida albicans si Pityrosporon ovale.Levurile genului Candida utilizeaza ca substrat nutritiv orice hidrocarbonat ( zaharuri ), inclusiv glicogenul din tegument si mucoase. La nivelul mucoaselor fiind mai usor accesibil glicogenul, vom intalni mai frecvent candidoze ale mucoaselor decat ale tegumentului. Levura Pityrosporon ovale ( sinonim Malassezia furfur ) este o ciuperca lipofilica care utilizeaza ca substrat nutritiv trigliceridele sebumului astfel ca manifestarile clinice vor apare pe zonele seboreice ale corpului.Atat Candida cat si Pytirosporon sunt de regula agenti saprofiti ai mucoaselor (prima) respectiv ai zonelor seboreice (a doua) si devin conditionat patogeni daca numarul de colonii depaseste o anumita limita sub influenta favorizanta a unor factori externi sau interni ( de exemplu diabetul zaharat ca factor intern si dermatocorticoizii ca factor extern ).

Patologia produsa de ciupercile filamentate ( keratinofile )

Denumirea latina generica pentru toate aceste micoze superficiale ale pielii este de "tinea" ( sau epidermofitii ).In functie de frecventa localizarilor intalnim urmatoarele forme :

  1. tinea interdigitala a picioarelor : localizata cel mai frecvent in spatiile interdigitale IV si III, se manifesta printr-un discret eritem, insotit de descuamatie care poate lua aspectul unui depozit alb-cremos, de regula fisuri interdigitale si subiectiv prurit;

  2. tinea plantara : localizarea frecventa si initiala este pe bolta plantara, unde se manifesta ca o pata eritematoasa difuza si discreta pe suprafata careia apar recurent vezicule pruriginoase.In lipsa tratamentului epidermofitia se cronicizeaza si se extinde pe toata planta, care devine eritematoasa si hiperkeratozica, eventual fisurata.Deoarece tinde sa se extinda pe fata dorsala a degetelor si pe fetele laterale ale piciorului, aceasta forma a luat denumirea de tinea "in mocasin".

  3. tinea inghinala : unilaterala sau bilaterala, are un aspect caracteristic arcuat, cu o margine eritematoasa, cu descuamatie fina, furfuracee, uneori si microvezicule in timp ce zona centrala a arcului tinde sa recapete un aspect normal ( in acest sens se vorbeste despre "activitatea marginala" ca fiind foarte caracteristica pentru epidermofitii ). Netratatata persista ani in sir, eritemul arcuat largindu-se treptat.Tratamentele eronate cu dermatocorticoizi produc remisiuni aparente temporare, dupa care eruptia recidiveaza mai extinsa decat prima data si asociaza leziuni micronodulare relativ rezistente la terapia antimicotica.

  4. tinea manum : aproape intotdeauna este unilaterala, una din palme devenind uniform mai eritematoasa si cu o descuamatie lamelara discreta.Unilateralitatea este unicul argument clinic pentru diagnosticul de tinea, altfel necesitand examen micologic.

  5. tinea corporis : ia de regula un aspect complet inelar, uneori mai multe inele eritemato-scuamoase concentrice ( ceea ce corespunde mai multor pusee de activitate, aspect care prin traditie se mai numeste, gresit, herpes circinat ) cu localizare pe trunchi sau coapse.

  6. tinea fetei, axilara, submamara sau interdigitala la maini : sunt localizari posibile dar rare si dificil de diagnosticat in lipsa unui examen micologic.

Ca diagnostic diferential toate formele clinice amintite implica eczemele vulgara, atopica sau de contact , psoriazisul vulgar si intertrigourile de orice etiologie.

Sunt circa 100 de specii de ciuperci filamentate patogene pentru om si toate pot afecta atat tegumentul cat si anexele sale cornoase.

Afectarea directa sau coafectarea in cadrul unei epidermofitii a unghiilor se numeste onicomicoza.Mai frecvent sunt afectate unghiile policelor si halucelor, dar se poate ajunge la infectia micotica a tuturor celor 20 de unghii.Unghia afectata apare ingrosata ( proces de hiperkeratoza ), cu marginea libera neregulata, cu santuri transversale si longitudinale si mai ales cu modificarea culorii in alb, galben sau brun. In timp unghiile devin tot mai friabile si uneori sfarsesc prin a fi eliminate complet ( onicoliza ) sau dimpotriva devin dure si groase imitand aspectul unor gheare ( onicogrifoza ).

In psoriazis, in insuficienta venoasa cronica a membrelor inferioare si in unele genodermatoze apar onicodistrofii care imita perfect o onicomicoza.Inainte de a trata o onicomicoza este necesar un examen micologic pentru diagnosticul de certitudine, tratamentul fiind indelungat, costisitor si potential toxic hepatic.Doar tratamentele generale cu ketoconazol, fluconazol, itraconazol sau terbinafina sunt valabile, deoarece nici un topic nu patrunde suficient in lama cornoasa a unghiei.Aceste tratamente dureaza intre 3 si 6 luni, adica perioada de refacere a unghiilor.

Localizarea infectiei cu ciuperci filamentate la firele de par de pe scalp sau barba produce tricofitiile.Deosebim tricofitii "uscate" (non-inflamatorii) sau "tondante" si tricofitii "umede" (inflamatorii si exudative).

Tricofitiile tondante sunt Microsporia si Tricofitia uscata a scalpului.Ambele sunt produ- se de specii de ciuperci filamentate antropofile, adica strict adaptate keratinei umane imature, prezenta in par pana la pubertate.Ambele sunt intens contagioase si apar ca epidemii de colectivitate in crese, gradinite, orfelinate.Se numesc tondante deoarece parazitarea firelor de par pe o anumita arie produce ruptura acestora dupa emergenta din orificiul folicular, ca si cum parul ar fi fost tuns.In cazul Microsporiei apare de regula o unica arie tondanta mare, parul este rupt la acelasi nivel si examinarea cu lampa Wood ( lampa cu ultraviolete si filtru special ) releva o fluorescenta verzuie.In cazul Tricofitiei uscate sunt mai multe arii tondante mici, firele de par sunt rupte la nivele diferite iar la examenul cu lampa Wood nu apare fluorescenta. Ambele tricofitii se vindeca sponta la pubertate, cand keratina pilara se maturizeaza.

O varianta de tricofitie particulara este Favusul, astazi practic disparut.Desi este produs de o ciuperca antropofila, induce o moderata reactie inflamatorie dermica care explica aspectul clinic deosebit : pe scalp apar zone de alopecie acoperite cu cruste groase de culoare galbena ca sulful cu o depresiune centrala patognomonica ( de unde denumirea de .godeu favic.) iar firele de par afectate sunt rupte la nivele diferite, sunt cenusii si au un miros neplacut caracteristic de urina de soarece. Nu se vindeca la pubertate, persistand toata viata fara tratament. Exista si forme atipice de favus care imita strptococia scuamoasa a scalpului sau psoriazisul scalpului, de unde importanta examenului micologic pentru diagnostic.

Toate aceste trei tricofitii necesita asocierea tratamentului general cu antimicoticele amintite sau cu Griseofulvina, timp de 3 saptamani, cu tratamentul antimicotic local si, in masura posibilului, raderea scalpului.

Exista specii de ciuperci filamentate zoofile (adica sunt mai adaptate la keratina unor animale cum sunt cainii, caii, bovinele, ovinele si pasarile de curte) care produc la om tricofitiile "umede" datorita unei reactii inflamatorii intense. Traditional, afectarea scalpului la copii se cheama Kerion Celsi iar afectarea barbii sau mustatii la barbati postpubertar Sicozis tricofitic.

In ambele cazuri apare o pseudo-tumora inflamatorie cu dimensiuni de ordinul centimetrilor, eritematoasa, calda, dureroasa, acoperita de cruste purulente care aglutineaza firele de par rupte aleator iar la presiunea pe tumora ies picaturi de puroi din orificiile foliculare dilatate. Kerion Celsi si Sicozisul tricofitic sunt practic aceeasi boala; in ambele apare alterarea starii generale cu febra si adenopatie reactiva satelita.Netratata se poate complica cu o suprainfectie stafilococica, pentru diagnostic si tratament corect fiind necesare atat examenul micologic cat si cel bacteriologic.Spre deosebire de tricofitiile uscate, cele umede se vindeca prin alopecia definitiva a zonei afectate.

Tratamentul general cu antimicoticele pomenite deja este obligator, eventual asocierea de antibiotice active pe stafilococi.Ca manevre locale sunt foarte utile pensarea mecanica a tuturor firelor de par afectate ( manevra nedureroasa in acest context ), comprese cu rol antiinflamator si antiseptic si aplicatii de antimicotice topice, ce de exemplu clotrimazol, miconazol, bifonazol, fluconazol, fenticonazol, terbinafina si ciclopiroxolamina. Toate aceste antimicotice topice reprezinta totodata tratamentul de prima intentie in formele de tinea (epidermofitii banale) descrise mai sus.

Pitiriazisul versicolor

Agentul patogen este Pityrosporon ovale, levura lipofilica care are mai multe suse : unele inhiba sinteza melaninei, producand pete depigmentate, albe, altele exacerbeaza productia de melanina producand pete hiperpigmentate, brune iar altele produc o toxina eritematogena, manifestandu-se prin pete eritematoase, rosii.In functie de susa, toate petele eruptive sunt de aceeasi culoare si in cazul tuturor pe suprafata petelor albe, brune sau rosii se evidentiaza o descuamatie furfuracee.Etimologic, denumirea de "versicolor" provine de la versatil = schimbator,variabil.Petele eruptive se localizeaza pe zonele seboreice ale corpului.Ele apar cel mai frecvent toamna, deoarece in cursul verii caldura si umezeala produsa de excesul de transpiratie sunt factori favorizanti pentru inmultirea coloniilor de Pityrosporon.

Aceeasi levura, localizata pe scalp, este responsabila de "matreata grasa" (pitiriazisul seboroid). Amintim ca unele persoane se sensibilizeaza la prezenta pityrosporonului si dezvolta eczema seboreica a scalpului si fetei.

Tratamentul tuturor acestor forme clinice este in primul rand topic cu antimicotice active pe Pityrosporon : bifonazol ( Biazol ) crema sau sampoane cu ketoconazol ( Nizoral ), cu piritionat de zinc ( Blue-cap ) sau cu sulfura de seleniu ( Selegel, Selsun ), 3 aplicatii / saptamana, timp de 1 - 2 luni.Formele extensive sau rezistente la tratamentele topice beneficiaza de antimicoticele de uz general amintite pentru epidermofitii si tricofitii.

Candidoze cutaneo - mucoase

Candida albicans este un saprofit normal pentru tubul digestiv si cavitatea vaginala la femei si este prezenta la circa 30% din oameni si in cavitatea bucala, fiind in toate cazurile un component important al microbiocenozei locale.Levura devine conditionat patogena in cazul inmultirii excesive prin perturbarea echilibrului biocenotic local, fapt favorizat de urmatorii factori : tratamente prelungite cu antibiotice ( care indeparteaza flora bacteriana saprofita ce mentine in echilibru candida ), cu cortizonice ( care exacerbeaza metabolismul candidei si deprima imunitatea locala ), cu citostatice ( care deprima imunitatea locala cat si generala ), cu anticonceptionale ( care cresc rezervele de glicogen din mucoasa vaginala ), graviditatea si diabetul zaharat prin acelasi mecanism, reinfectarea de la partenera / partenerul netratat si reinfectarea din rezervorul reprezentat de propriul colon.

Candidoze ale mucoaselor

Vulvovaginita candidozica acuta se manifesta prin aparitia unei leucorei albe, cremoase, urat mirositoare, insotita de prurit sau arsura, uneori durere la contactul sexual.La examenul obiectiv se observa enantemul marcat al mucoasei vaginale, vezicule si/sau pustule, transformate majoritatea in mici eroziuni si depozite albe formate din culturi pure de Candida. Frecvent se asociaza si un intertrigo interlabial si inghinal cu fond eritematos difuz si pustulete izolate.Tratamentul formei acute consta in administrarea unei tablete de fluconazol ( Diflucan ) a 150 mg si/sau a unui ovul vaginal de Fenticonazol ( Lomexin ) a 600 mg o data.

Vulvovaginita candidozica cronica persista sau recidiveaza ani in sir cu aceeasi simptomatologie si necesita tratamente generale si locale potente si prelungite 2 - 4 saptamani cat si explorarea atenta pentru depistarea unor eventuali factori favorizanti neglijati. Tratamentele generale active se realizeaza cu Itraconazol ( Orungal ), fluconazol ( Diflucan a 50 mg ) sau terbinafina ( Lamisil ) in asociere cu tratamentul local cu ovule vaginale cu clotrimazol, econazol, ketoconazol, etc ).

Balanita candidozica acuta are manifestari clinice relativ variate : se exprima clasic printr-un eritem difuz al mucoasei glandului pe fondul caruia apar numeroase pustule, sau un eritem difuz cu depozite albe, cremoase, abundente si detasabile, insotit de prurit sau doar pete eritematoase izolate si modificarea mirosului local.In formele cronicizate se asociaza fisuri dureroase pe gland si preput. La barbat tratamentul este strict local prin topice antimicotice intre 1 si 3 saptamani.

Pentru ambele sexe tratamentul concomitent al partenerului / partenerei sexuale stabile, chiar si in lipsa oricaror manifestari clinice, este obligator.

Stomatita candidozica acuta incepe prin senzatia de arsura a limbii si uscaciune bucala, urmata de eritemul intens al limbii ( limba "lacuita" ), apoi aparitia de depozite albe, detasabile pe limba, peretii jugali si bolta palatina, eventual eroziuni dureroase.In cazul cronicizarii, prin hipertrofia papilelor gustative filiforme apare aspectul de "limba paroasa", initial alba, ulterior neagra ( pentru ca depozitul cornos aberant care se dezvolta pe varful papilelor in urma infectiei candidozice este alb dar in timp se oxideaza si devine negru ). Tratamentul general este acelasi ca in cazul vaginitelor cronice.Local se aplica badijonari cu pimafucin, solutii cu Nistatin sau solutie de albastru de metil 1%.

Cheilita candidozica acuta se manifesta nespecific prin enantemul buzelor, descuamatie furfuracee si fisuri dureroase mediolabiale.

Angulusul candidozic ( perles ) se manifesta nespecific printr-o fisura dureroasa a comisurii bucale, uni- sau bilaterala, anturata de un discret halou eritematos.

Candidoze ale tegumentului

Intertrigoul candidozic inghino-genital al nou-nascutului ( sau "candidoza de scutece" ) este relativ frecvent. Umiditatea zonei, alcalinitatea urinei, abraziunea mecanica produsa de scutece favorizeaza autoinocularea Candidei de la nivel digestiv.Se observa un fond eritematos difuz cu pustulete atat pe zonele rosii cat si in afara lor, la periferia iritatiei.

Intertrigoul candidozic al adultului poate sa apara la nivelul oricarui pliu cutanat. In ordinea frecventei intalnim : intertrigo interdigital al mainii, cand unul sau cateva spatii interdigitale sunt rosii, fisurate, cu depozit alb si pruriginoase ( relativ frecvent este o boala profesionala la cofetari si brutari ); alte localizari implica pliul submamar, mai ales la varstnice, rar pliurile inghinal, interfesier, axilar si exceptional interdigital la picioare.

Perionixisul candidozic se manifesta prin tumefactia si eritemul tegumentului periungheal la unul sau mai multe degete ale mainilor, persistent luni sau ani.Afectarea radacinii unghiei produce in timp onicodistrofii diverse secundare.Boala este mai frecventa la femei datorita activitatilor casnice si manichiurii. Etiologiile alternative stafilococice sau streptococice trebuie luate in considerare.

 
Finantare prin Programul VIASAN AL Academiei Romane de Stiinte Medicale
Acest site este in continua dezvoltare. Orice opinie poate fi adresata la: webmaster@med-online.ro
Proiectare si intretinere ASTRAL TELECOM.